$name

Mere kassetænkning og mere bureaukrati
 

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen mener ikke den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet er velegnet til at skabe et bedre og mere velfungerende sundhedsvæsen.
 
Af: Irene Brandt
 
- Målet  med opgavereformen er blandt andet at øge den kommunale involvering i sundhedsarbejdet - og det er i sig selv en god idé; men midlet - den kommunale medfinansiering - er et meget dårligt middel - nærmest skadeligt, sagde professor Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet, da han på FOKUS' gåhjemmøde på amtsgården i Århus kritiserede den valgte løsning og opfordrede politikerne til at finde andre løsninger.

- Det karakteristiske ved opgavereformen er, at det er marginalt, hvad der flyttes fra amterne til kommunerne.

Det drejer sig om genoptræning, alkoholbehandling etc.; men til gengæld er der sket en markant ændring af finansieringen af sundhedsvæsnet i og med, at den kommunale medfinansiering er blevet vedtaget.

Begrundelsen for den kommunale medfinansiering er, at man ønsker at skabe et økonomisk incitament i kommunerne for at udvide den forebyggende indsats," sagde Kjeld Møller Pedersen og fortsatte:

- Umiddelbart virker det som sund købmandskab; men forslaget har ikke på noget tidspunkt været underkastet en analyse, der dokumenterer, om der er belæg for antagelserne, og foretager man denne analyse, bør den give anledning til mange panderynker.
 
Sovet i timen
Hvis den kommunale medfinansiering skal udvikle sig til en god forretning forudsætter det to ting: Dels at der eksisterer betydelige uudnyttede substitutionsmuligheder, som indebærer, at kommunerne kan tilbyde borgerne sundhedsydelser til knap en tredjedel af de omkostninger, de i øjeblikket udføres for i amterne.

Dels forudsættes det, at der er økonomiske incitamenter, som kan drive processen.

Resultatet vil i givet fald være et reduceret forbrug af sygehusindlæggelser og af sygehusenes ambulatorier.

Borgernes besøg hos praktiserende læger og praktiserende speciallæger skal også reduceres, ligesom andre sygesikringsfinansierede udgifter skal reduceres. Kjeld Møller Pedersen anser begge antagelser for i værste fald at være forkerte - i bedste fald er de blot udokumenterede.

- Jeg tror ikke, det kan lade sig gøre for kommunerne at etablere kommunale alternativer til sygehusindlæggelser, som kun koster 30% af DRG-satsen for en almindelig sygehusindlæggelse.

Hvis de kommunale tilbud koster mere, end kommunerne betaler til regionerne for samme ydelse, så er der ikke et økonomisk incitament, som kan motivere kommunerne til at etablere sundhedsfremmende foranstaltninger," sagde Kjeld Møller Pedersen og fortsatte:

- Hvis det stik mod al sandsynlighed alligevel kan lade sig gøre at etablere kommunale alternativer, der kun koster 1/3 af et sygehusophold, så er det da bare med at komme i gang - og nogen må have sovet i timen!"

Endelig skelnede Kjeld Møller Pedersen også imellem, om de kommunale tilbud vil blive erstatninger for sygehustilbudene eller supplementer. Hvis der er tale om en udvidelse i paletten af sundhedstilbud, vil det automatisk indebære en vækst i udgifterne.
 
Spørgsmål, der kræver svar
Kjeld Møller Pedersen rejste en række spørgsmål, som han fandt væsentlige i forbindelse med sin kritik af den kommunale medfinansierings-model:

1 Hvordan kan kommunerne påvirke sygehusindlæggelser i det korte løb?
-  Når det er de praktiserende læger, der har visitationsretten
-  Hvad kan flyttes med akutstuer/aflastningsstuer mm.?

2. Økonomiske incitamenter er et tveægget sværd: 
    De påvirker både den betalende såvel som den modtagende/'fratagne' part.

3. Hvad sker der med sygehusenes udadgående aktivitet
-  For eksempel udgående geriatriske teams, iltsygeplejersker osv.
 
Han gav selv nogle af svarene:
- Vores viden er beskeden; men litteraturstudier såvel som økonomiske og statiske analyser peger alle i samme retning: Nettoresultatet bliver ikke positivt, og hvis der stik mod forventning kan opnås gode økonomiske resultater, så er det først om fem år - i mellemtiden må vi være indstillet på øgede udgifter til sundhedssektoren. Prognosen er, at den kommunale medfinansiering meget let resulterer i, at de samlede udgifter til sundhedsområdet forøges.

Et regnestykke, som Kjeld Møller Pedersen præsenterede deltagerne for, dokumenterede, at en kommune på 50.000 indbyggere ville kunne forvente at spare aller højest et sted mellem 2 og 5% af sygehusindlæggelserne om året, hvis de etablere alternativer til sygehusindlæggelser i kommunerne.

Det svarer til et sted mellem 200 og 500 indlæggelser om året. Hver indlæggelse kommer til at koste kommunen 4.000 kroner. Der kan med andre ord spares et sted mellem 800.000 og 2 millioner kroner.

- Dette beløb kan der ikke drives ret meget sundhedscenter for. I de mindre kommuner kan besparelsen end ikke dække lønudgifterne til én ekstra hjemmesygeplejerske," konkluderede Kjeld Møller Pedersen.
 
Spændende initiativ - dårlig økonomi
Kjeld Møller Pedersen brugte det nye sundhedscenter på Østerbro i København som eksempel på et kommunalt, sundhedsfremmende initiativ. Han roste initiativet som helhed; men ud fra et økonomisk synspunkt er der ikke meget at juble over.

- Centret koster 3,5 millioner kroner om året. Hvilket - når den kommunale medfinansiering træder i kraft - svarer til udgiften for 875 indlæggelser eller 17.500 ambulante besøg på et sygehus.

Det forventes, at 1.500 borgere vil benytte centret i løbet af et år. Pr. patient skal der derfor spares 0,58 indlæggelser eller 11,7 ambulatoriebesøg.
 
Er det sandsynligt? Næppe - og slet ikke set i lyset af, at centret hverken er døgnåbent eller åbent i week-enderne, sagde Kjeld Møller Pedersen.

I debatten er det blevet fremført, at det økonomiske incitament skal vurderes bredt. Kommunerne vil for eksempel spare udgifter til sygedagpenge, er det blevet hævdet.

Set i lyset af målgruppens gennemsnitsalder og erhvervsstatus forventer Kjeld Møller Pedersen ikke store besparelser på denne konto i kommuner, der etablerer sundhedstilbud lokalt.

Endelig påpegede Kjeld Møller Pedersen det tvivlsomme i de besparelser, de kommunale initiativer vil kunne medføre på sygehusene.

- Hvis der, som analyserne antyder, kun er udsigt til i en reduktion i antallet af indlæggelser på få procent, vil sygehusene så overhovedet være i stand til at tilpasse deres omkostninger til ændringer, som er så små? De penge kommunerne sparer, trækkes fra sygehusene.
 
Hvad kommer det til at betyde? Jeg tror for eksempel, at udviklingen inden for 'hospital at home' vil gå i stå, fordi sygehusene kommer til at tabe indtægterne på disse initiativer ved den kommende finansieringsmodel," sagde Kjeld Møller Pedersen og fortsatte:

- Jeg frygter, de kommunale besparelser udebliver, og at sygehusene ikke vil være i stand til at tilpasse deres omkostninger til udsving i størrelsesordenen få procent. Resultatet bliver øget kassetænkning i kommuner og regioner, ligesom det 100% sikkert vil føre til mere bureaukrati.
 
Fem års venten
Kjeld Møller Pedersen kunne ikke skjule sin irritation over, at politikerne i Folketinget dagen inden FOKUS-mødet havde vedtaget lovene om den kommunale medfinansiering uden én eneste ændring - på trods af blandt andet hans egen ihærdige indsats for at vise politikerne, at de er på gal kurs.

- Nu kan vi så sætte os ned og vente i fem år på, at reformen evalueres, og man finder ud af, at det ikke har virket en tøddel, sagde Kjeld Møller Pedersen.
 
  
Opgaveændringen:
Kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre.

Kommuner og regioner forpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje.  Obligatoriske sundhedsaftaler skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyggelse og genoptræning.  

Begrundelse i forligsteksten: 
Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet får kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats.

De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet - tæt på eget hjem og egen læge. 

Tilbage til september 2005