$name

Legalt og værdifuldt at indberette fejl
 

På et år er indberetninger fra sygehusene om fejl og utilsigtede hændelser i behandlingen af patienter mere end fordoblet. Sundhedsstyrelsen ser stigningen som tegn på en kultur­ændring hos perso­nalet med erkendelse af, at indberet­ningerne er værdi­fulde.
 
Mere end 11.000 utilsigtede hændelser på sygehusene blev indberettet til amterne og H:S sidste år. Herfra blev godt 9.000 indberetninger sendt videre til Sundheds­styrel­sen og behandlet. I årsrapporten 2005 fra Sundhedsstyrelsen fremgår det, at 3.666 af indberetningerne handlede om fejl i medicinhånd­teringen.

I de to seneste år har sygehusene haft pligt til at indberette utilsigtede hændelser som led i lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft den 1. januar 2004. Det sker gennem Dansk Patient-Sikkerheds-Database, DPSD.

Fra 2004 til 2005 er der sket en fordobling af indberet­ningerne. Det er et positivt træk, vurderer Sundhedsstyrelsen, for det er et udtryk for, at personalet på syge­husene har taget rapporteringsopgaven til sig som et redskab til at forebygge fejl.
 
Hændelserne De 9.096 utilsigtede hændelser, som blev indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2005, er behandlet i årsrapporten. Rapporten gennemgår hændelserne med eksempler på, hvad der gik galt.
Fejl i medicineringen udgjorde 40 procent af alle utilsigtede hændelser i 2005, nemlig 3.666 fejl, mens andelen af fejl i medicineringen udgjorde 50 procent af alle indberet­ninger i 2004.

Fejl i medicineringen er opdelt i ti hændelseskategorier:
* Ingen medicin - 643 patienter
* Forkert præparat - 728 patienter
* Forkert dosis - 1.246 patienter   
* Medicin trods kendt allergi - 124 patienter 
* Medicin på et forkert tidspunkt - 198 patienter 
* Forkert administrationsvej, ex. i venen i stedet for ved rygmarven - 176 patienter
* Forkert patient - 379 tilfælde 
* Medicinfejl i forbindelse med blodtransfusion - 38 patienter 
* Kendte komplikationer og bivirkninger - 13 patienter 
* Andre hændelser  - 121 patienter

Fordelingen af hændelserne på de ti kategorier er uændret fra 2004 til 2005 skriver Sundhedsstyrelsen i sin konklusion.
 
Hvor i forløbet Sundhedsstyrelsen interesserer sig for, hvor i forløbet, at fejl i medicineringen opstår.  Rapporten konkluderer, at halvdelen af alle medicinfejl er sket i dispenseringen eller i udleveringen, men det bliver ikke dokumenteret i den 89 sider lange rapport over indberetningerne i 2005.

Til gengæld er der dokumentation for, hvor i forløbet fejlene skete i indberetningerne fra 2004, som har været genstand for en nærmere analyse.

Mere end halvdelen af alle medicinfejl på sygehusene i 2004 skete i udleveringen af medicinen, nemlig 55 procent.

I dispenseringen af medicin opstod 12 procent af fejlene, mens 21 procent fejl opstod som følge af fejl og mangler over overførsel af information eller på grund af mangel­fuld dokumentation. 12 procent af fejle i medicinhåndteringen i 2004 opstod ved ordination af medicin.
 
Tilbage til maj måned