$name

Nye rutiner skal minimere fejl
 

Sygehusene i H:S er opmærksomme på at minimere fejl i medicineringen af patienter ved at ændre arbejdsrutiner og benytte et nyt it-redskab. I 2005 udgjorde medicinfejl 40 procent af alle anmeldte utilsigtede hændelser på lan­dets sygehuse
 
  - Vi er selv meget opmærksomme på patienternes sikkerhed i håndteringen af medicin, siger social- og sundhedsassistent Inge Luiten. Hun arbejder på en medicinsk afdeling på amtssygehuset i Herlev, hvor der er strammet op på rutinerne i de seneste år.

- Når vi doserer medicin, må vi max. være tre i medicinrummet ad gangen. Vi skal helst ikke snakke sammen, og vi må ikke forstyrres af telefoner. Det sidste kan være svært, fordi pårørende kan være meget insisterende på at få en samtale på et bestemt tidspunkt
.
Inge Luiten siger, at fejl netop kan opstå, hvis man bliver forstyrret, mens man doserer patienternes medicin. Patienternes medicin på den medicinske afdeling doseres for et døgn ad gangen.
 
Mulige fejlkilder - Der er mange muligheder for, at fejl kan ske. Jeg tror, at travlhed er den største faktor, siger Inge Luiten.

Men også de håndskrevne medicinskemaer kan give anledning til fejl. De kan være svære at læse, eller lægen kan have glemt at overføre nogle data fra ét skema til et andet.

- Nogle patienter på medicinske afdelinger får så meget medicin, at de må have to medicinskemaer. Og hvis det ikke er angivet tydeligt på det første, at der er to, kan man komme til at overse det næste skema, siger Inge Luiten.

Hun fortæller videre, at nye og mere grundige rutiner omkring udleveringen af medicin er med til at minimere fejl.

- Selvom vi kender patienterne godt, spørger vi alligevel, hvad de hedder, hver gang de skal have udleveret medicin. Vi skal tjekke, at navn og cpr. nummer på patient­arm­båndet er identisk med navn og cpr. nummer på medicinbægeret. Når medicinen er udleveret bliver bægeret smidt ud - af sikkerhedsmæssige grunde, siger hun.

Inge Luiten er social- og sundhedsassistent med medicinkompetence, og den har hun erhvervet gennem dels en teoretisk uddannelse og dels en praktisk uddannelse på afdelingen.

- Når vi får nye medarbejdere, som skal håndtere medicin, skal de som minimum igennem en praktisk uddannelse på afdelingen uanset tidligere kurser, siger hun. 

Inge Luiten er desuden tillidsrepræsentant og suppleant for fællestillids­repræsen­tanten.
 
It øger sikkerhed På Hvidovre Hospital har tillidsrepræsentant og suppleant for fællestillidsrepræsen­tanten, Sunneva Pedersen, også medicinhåndtering som en del af de daglige arbejds­opgaver. Hun arbejder på en psykiatrisk afdeling   

 - Det er jo mange årsager til, der kan ske små fejl i medicineringen. Heldigvis er det yderst sjældent, at der sker alvorlige fejl, men dosis kan være forkert, fordi angivel­serne på medicin­skemaet har været utydelige.

De bliver skrevet i hånden endnu, og  medicinskemaer kan være svære at læse, fordi lægerne jo også har travlt. Det kan være et tal, der er svært at tyde - står der 50 eller 150?

Fejl kan også opstå, hvis man bliver forstyrret i arbejdet, fremhæver Sunneva Pedersen. Hun mener, at der generelt på Hvidovre Hospital bliver gjort en stor indsats for at minimere antallet af fejl i medicineringen.

- Det med medicinkompetence er ikke bare ligetil. Selvom man kender de præparater, der bruges på netop det område, man arbejder indenfor, så sker det jo, at der kommer andre præparater ind i billedet. På en psykiatrisk afdeling kan det være sværere at opdage en fejl i tide, hvis patienten også får medicin for en somatisk lidelse, siger hun.

Nogle patienter kan selv være med til at fange fejl, fordi de ved, hvad de plejer at få af medicin.
- Det oplever vi heldigvis også, ligesom vi selv rent rutinemæssigt når at opdage mange fejl i tide eksempelvis i doseringen, siger hun.

- Nu går vi over til det elektroniske system, hvor vi skal scanne et armbånd, som patienterne har på hånden. På den måde undgår vi i hvert fald læsefejlene, og de fejl, der opstår, når oplysninger fra et skema overføres til et nyt medicinskema.

Det gøres  på psykiatrisk afdeling hver 14. dag, siger hun.
Sunneva Pedersen mener, at den elektroniske medicinjournal vil øge patienternes sikkerhed, fordi systemet fjerner mange af de fejlkilder, der findes i dag.
 
Tilbage til maj 2006