Læs op Udskriv $name Stress og uro skyld i hver fjerde medicinfejl Når personalet bliver forstyrret, og når der er travlhed, mangel på kontrol eller uro, opstår fejl ved medicinhåndteringen. Det viser en analyse fra Sundhedsstyrelsen over rapporterede fejl på sygehusene Sundhedsstyrelsen anser, at fejl ved medicinhåndtering på sygehusene kan forebygges i stort omfang ved at reducere stress og travlhed i forbindelse med, at medicinen doseres og deles ud til patienterne. Det kræver nye holdninger og nye rutiner, så der skabes ro og koncentration om opgaven. Det konkluderer en analyse af årsagerne til fejl i medicineringen på sygehusene. Analysen beskrives i temarapporten "Medicinering", som bygger på indberetningerne i 2004, og som danner baggrund for Sundhedsstyrelsens nye vejledning, der vil blive udsendt i løbet af dette forår. Fejl i uddelingen I analysen har Sundhedsstyrelsen inddraget en del af de 1.800 indberettede medicineringsfejl, nemlig ca. 1.100 rapporter, hvor årsager var angivet. I ca. en fjerdel af indberetningerne angives årsagerne til fejl at være travlhed, uro, stress, tidspres, forstyrrelser, uopmærksomhed, manglende koncentration, manglende kontrol, ren fejltagelse og træthed. Det er medvirkende til, at Sundhedsstyrelsen varsler ændringer i vejledningen om medicinhåndtering med henblik på at få skabt ro og koncentration om opgaven. Mere end halvdelen af alle fejl sker i udleveringen (administration) af medicin til patienterne, og ca. 12 procent sker i forbindelse med dispensering. Mange kilder til fejl Hver femte fejl er opstået ved overførsel af information og dokumentation. Det får Sundhedsstyrelsen til at indskærpe, at dens anbefalinger skal følges. En klar regel på sygehusafdelingerne har siden 1. juli 2003 været, at lægen udfører sin medicinordination på samme ark, som personalet bruger ved ophældning og uddeling af medicin. Men det sker ikke altid. Der kan ske fejl, hvis en læge, der opererer, skriver medicinordinationen ind i journalen og ikke på medicinskemaet. Der kan ske fejl, når ordination alene skrives på de særskilte skemaer og ikke også på medicinskemaet, når der gives insulin eller blodfortyndende medicin. Andre årsager til fejl er * ulæselige medicinskemaer * uoverskuelige skemaer * overskrivning fra fyldt skema til nyt skema * mangelfulde skemaer ved overflytning af patienter * manglende kvittering for udlevering af medicin * fejlfortolkning af forkortelser, kommatering og anden tegnsætning * forkerte beregninger * forveksling af patienter * forveksling af præparater. Der sker også fejl i relation til den elektroniske patientjournal. Her er der tale om et begrænset antal. Tilbage til maj 2006