Nye journalføringsregler (både for sundhedsfagligt og pædagogisk personale)

Reglerne er gjort mere overskuelige og forståelige. Samtidig er der udarbejdet fem mere praksisnære vejledninger, som er forsøgt tilpasset en mere konkret virkelighed. Bl.a. er der en vejledning for sygeplejefagligt personale samt en vejledning specifikt for sygehuse og det præhospitale. 

Tydeliggørelse af ledelsens ansvar. FOA har kæmpet for, at ledelsens ansvar blev meget tydeligere, så det i mindre grad hviler på den enkelte sundhedsperson. I vejledningerne står der nu, at ledelsen har ansvar for:  

At de ansatte har adgang til at føre journal.  

At de ansatte er uddannet eller oplært til at føre journal.  

At det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed.  

At de ansatte har tid til at føre journal.  

At journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode.  

Præcisering af tidspunkt for journal. Det er nu blevet præciseret, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten, og senest inden arbejdstids ophør. Ledelsen har ansvar for at sikre, at dette er muligt. 

Mulighed for at fjerne navn i journal. Der står nu følgende i de nye regler: ”Personalet skal som udgangspunkt angive sit navn, men kan også anvende anden entydig identifikation fx initialer eller personalenummer”. 

Nye regler om journalføring af samtykke - de vigtigste præciseringer og ændringer er:  

At sundhedspersonens pligt til at informere og bede om udtrykkeligt samtykke stiger med alvorligheden og størrelsen af behandlingen og risikoen for bivirkninger.  

Stiltiende samtykke: hvis der ikke er nogen tvivl om, at patienten samtykker til en del af et behandlingsforløb, kan samtykket være stiltiende, og det skal ikke journalføres. Et eksempel: En patient kommer til jævnlige kontroller, hvor en social- og sundhedsassistent blandt andet tager blodprøve. Patienten kender til undersøgelserne og åbner selv munden for at få foretaget podningen og ruller derefter selv ærmet op, så blodprøven kan tages. Her er det ikke nødvendigt at journalføre, at patienten samtykker.  

Hvis der sker ændringer i en behandlingsplan eller -forløb, skal der indhentes samtykke igen.